福建船政交通職業(yè)學(xué)院
免予《國(guó)家學(xué)生體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)》部分項(xiàng)目申請(qǐng)表
使用對(duì)象：傷病者、傷殘者
學(xué)院 |
| 班級(jí) |
| 學(xué)號(hào) |
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姓名 |
| 性別 |
| 民族 |
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身份證號(hào)碼 |
| 電話 |
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申請(qǐng)?jiān)?/strong> | 申請(qǐng)人： 年 月 日 |
免測(cè)學(xué)年 | 一年級(jí) |
| 二年級(jí) |
| 三年級(jí) |
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| 說(shuō)明：三年制學(xué)生共測(cè)試三次體測(cè)，第一次測(cè)試成績(jī)對(duì)應(yīng)一年級(jí)，以此類(lèi)推，（3+2）學(xué)生測(cè)試兩次。 |
二級(jí)學(xué)院意見(jiàn)
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簽 章： 年 月 日 |
必測(cè)項(xiàng)目 | 身高： | 體重： | 肺活量： |
免測(cè)項(xiàng)目 | 引體向上（ ）、仰臥起坐（ ）、 立定跳遠(yuǎn)（ ）、 坐位體前屈（ ）、50米跑 （ ）、1000米跑（ ）、 800米跑 （ ） （根據(jù)傷病體育教師填寫(xiě)此表格，根據(jù)疾病證明材料判定免測(cè)項(xiàng)目并在后面填寫(xiě)“免”字，需要測(cè)試項(xiàng)目打√表示） |
任課教師簽字 |
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學(xué)校體育 部門(mén)意見(jiàn) |
簽 章： 年 月 日 |
注： 1.傷病者提供當(dāng)學(xué)年的二甲及以上醫(yī)院 “病歷卡、疾病證明書(shū)及診斷拍片報(bào)告書(shū)”等相關(guān)證明材料；
2.此表格僅限于體測(cè)免測(cè)申請(qǐng)與體育課成績(jī)無(wú)關(guān)，體育課成績(jī)由體育教師根據(jù)免測(cè)表以及上課表現(xiàn)綜合評(píng)定；
3.本表一式三份，體測(cè)中心一份、二級(jí)學(xué)院一份、學(xué)生本人一份；
4.二級(jí)學(xué)院（該學(xué)生輔導(dǎo)員）保管本表及證明材料，畢業(yè)放入檔案袋替代體測(cè)成績(jī)卡。
